Wydawanie formularzy serii E100/dokumentów S1

Rodzaje formularzy:

UWAGA - 1 maja 2010 r. wprowadzono nowy dokument przenośny - S1 oraz wniosek o wydanie dokumentu S1

Osoby, które są ubezpieczone w Narodowym Funduszu Zdrowia i wyjeżdżają za granicę z zamiarem zamieszkania mogą otrzymać niżej wymienione formularze:

E 106/dokument S1

• dla osób mieszkających w innym Państwie Członkowskim, a pracujących lub prowadzących działalność na własny rachunek w Polsce,
• dla członków rodziny osoby bezrobotnej, którzy mieszkają w innym Państwie Członkowskim, niż państwo w którym bezrobotny jest ubezpieczony.

W celu otrzymania formularza E 106/dokumentu S1 należy złożyć wniosek oraz dokument potwierdzający zatrudnienie lub prowadzenie działalności na własny rachunek w Rzeczypospolitej Polskiej wraz z potwierdzeniem ubezpieczenia zdrowotnego, a dla członków rodziny bezrobotnego dodatkowo dowód zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny oraz dokument potwierdzający zgłoszenie w ZUS adresu zamieszkania w innym Państwie UE/EFTA. (np. ZUS ZUA potwierdzony przez ZUS ze wskazanym adresem zamieszkania za granicą).

E 109/dokument S1

• dla członków rodziny pracownika lub osoby prowadzącej działalność na własny rachunek na terenie Rzeczypospolitej Polskiej, którzy zamieszkują na stałe w innym Państwie Członkowskim.

W celu otrzymania formularza E 109/dokumentu S1 należy złożyć wniosek oraz dokument potwierdzający ubezpieczenie zdrowotne w NFZ ubezpieczonego, który zgłosił do ubezpieczenia członków rodziny, a także dokument zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego członka rodziny.

E 120/dokument S1

• dla osób ubiegających się o przyznanie emerytury lub renty z powszechnego systemu ubezpieczenia społecznego oraz towarzyszących im członków rodzin.

E 121/dokument S1

• dla osób zamieszkujących w innym Państwie Członkowskim, które pobierają wyłącznie emeryturę lub rentę wypłacaną przez polski organ emerytalno-rentowy i dla członków ich rodziny.

Uwaga: wniosek oraz dokumenty niezbędne do otrzymania formularzy E 120 i E 121/dokumentów S1 należy składać w Mazowieckim Oddziale Wojewódzkim NFZ.

DRUKI DO POBRANIA:

Formularze serii E 100/dokumenty S1 wydaje się na podstawie wniosku wypełnionego przez osobę ubezpieczoną.

Wniosek o wydanie formularza E106/E109/dokumentu S1

Formularze E 106, E 109, E 120, E 121/dokumenty S1 muszą być zarejestrowane w instytucji ubezpieczenia zdrowotnego w miejscu zamieszkania za granicą. Nie należy uzupełniać żadnej części formularza. Dopiero po tej rejestracji i otrzymaniu dodatkowego dokumentu potwierdzającego uprawnienia w danym kraju możliwe jest korzystanie z dostępnych tam świadczeń zdrowotnych.