Leczenie planowane

Formularz E112/ Dokument S2 jest indywidualną zgodą instytucji właściwej na pokrycie kosztów leczenia ściśle określonego świadczenia medycznego, czyli leczenia planowego w innym państwie członkowskim. Leczenie planowe wymaga zgody właściwej instytucji państwa w której dany obywatel jest ubezpieczony na wyjazd do innego państwa członkowskiego w celu podjęcia tam leczenia.

Formularz E112/ Dokument S2

• nie podlega rejestracji w NFZ,
• uprawnia do świadczeń planowych wskazanych przez instytucję właściwą uprawnionego – na formularzu mogą być wymienione np. świadczeniodawca, jednostka chorobowa, rodzaj świadczeń lub może być wybrany pełen zakres świadczeń,
• uprawniony przedstawia S2 lub E112 bezpośrednio świadczeniodawcy,
• w przypadku posiadania przez uprawnionego EKUZ/Certyfikatu Tymczasowo Zastępującego EKUZ, oraz formularza E112/dokumentu przenośnego S2 świadczenie należy rozliczyć na podstawie formularza E112/dokumentu przenośnego S2 jeśli świadczenie mieści się w zakresie świadczeń na jaki został wydany,
• osoba korzystająca w Polsce z zaplanowanych zabiegów nie posiadając formularza E 112/ Dokumentu S2, jest traktowana jako pacjent prywatny, a zatem jest zobowiązana do pokrycia pełnych kosztów leczenia.

UWAGA:
brytyjskie dokumenty S2 dotyczące porodu i macierzyństwa – „maternity care and delivery” uprawniają do wszystkich świadczeń udzielonych matce związanych z macierzyństwem i porodem oraz do świadczeń udzielonych dziecku w okresie 15 tygodni od porodu, jeśli do S2 jest dołączona pisemna zgoda instytucji właściwej.

Poniżej znajdują się wzory formularzy E112 w języku polskim, angielskim, niemieckim oraz francuskim.

Wzór E112 w języku polskim
Wzór E112 w języku angielskim
Wzór E112 w języku niemieckim
Wzór E112 w języku francuskim

Wzór dokumentu S2